Варикозное расширение вен

Портальная гипертензия возникает по разным причинам, в первую очередь при циррозе печени. Венозные коллатерали развиваются, когда давление в воротной вене превышает давление в нижней полой вене в течение длительного времени. Коллатерали, которые несут наибольший риск, находятся в дистальном отделе пищевода и на глазном дне и выглядят как набухшие извилистые сосуды в подслизистой основе, называемые варикозным расширением вен. Эти варикозные вены обеспечивают частичное снижение портального давления, но возможен их разрыв при развитии массивного желудочно-кишечного кровотечения. Причина разрыва варикозного расширения вен остается неизвестной, но было обнаружено, что кровотечение практически отсутствует до тех пор, пока градиент портально-системного давления не станет> 2,5.
12 мм рт. Коагулопатия при заболевании печени увеличивает риск кровотечения.

Здравый смысл и предостережения

Нет никаких доказательств того, что установка назогастрального зонда при варикозном расширении вен может вызвать кровотечение.

Клинические проявления

У пациентов обычно возникает внезапное безболезненное, чаще всего обильное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Могут быть обнаружены признаки шока. Кровотечение обычно происходит из нижнего отдела пищевода, реже из глазного дна. Кровотечение из варикозного расширения желудка также может быть острым, но чаще подострым или хроническим.

Кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта при дисфункции печени способствует нарастанию системной портовой энцефалопатии.

Диагностика

Тесты на коагулопатию

(См. Также рекомендации Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии о роли эндоскопии в лечении варикозного кровотечения.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка лучше всего диагностировать с помощью эндоскопии, также можно выявить узелки с высоким риском кровотечения (с красными сосудистыми пятнами). Эндоскопия очень важна для исключения других причин острого кровотечения (например, язвы), даже если варикозное расширение вен уже диагностировано; около трети пациентов с варикозным расширением вен и кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеют другой источник кровотечения.

Поскольку варикозное расширение вен развивается на фоне тяжелого поражения печени, важно оценить возможные нарушения свертываемости крови. Лабораторные тесты включают общее количество тромбоцитов, протромбиновое время (ЧТВ), частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) и тесты печени. В случае кровотечения следует определить группу крови, резус-фактор и комплаентность для 6 доз эритроцитов.

Прогноз

Примерно в 40% случаев кровотечение останавливается самостоятельно. В предыдущие годы уровень смертности был>.
50%, но даже при современных методах лечения летальность на 6 неделе составляет не менее 20%. Смертность больше зависит от тяжести основного заболевания печени, чем от самой кровопотери. В случаях тяжелого поражения печени (например, тяжелого цирроза) кровотечение часто заканчивается летальным исходом, но при хорошем резерве печени результат обычно благоприятен.

У пациентов, у которых был эпизод кровотечения, высок риск рецидива; частота рецидивов в ближайшие 1-2 дня составляет 50-75%. Эндоскопическое или фармакологическое лечение значительно снижает риск рецидива, но его влияние на общую выживаемость ограничивается тяжестью основного заболевания печени.

Лечение

Восстановление проходимости дыхательных путей и реанимация жидкости, включая переливание крови при необходимости

Эндоскопическое бандажирование варикозного расширения вен (склеротерапия в качестве резервного решения)

Внутривенное введение октреотида

Может быть выполнен трансвенозный внутрипеченочный порт системного шунта (TIPS).

Восстановление дыхательных путей и реанимация жидкости, включая переливание крови по мере необходимости, выполняются для контроля гиповолемии и геморрагического шока. Пациентов с нарушениями свертывания крови (например, со значительно увеличенным международным нормализованным отношением [INR]) можно лечить 1-2 единицами свежезамороженной плазмы,но это следует делать с осторожностью, так как большие объемы жидкости у негиповолемических пациентов могут способствовать кровотечению из варикозного расширения вен. При циррозе печени с желудочно-кишечным кровотечением повышается риск бактериальной инфекции; показано профилактическое применение антибиотиков, таких как норфлоксацин или цефтриаксон.

Поскольку при эндоскопии всегда удается обнаружить варикозное расширение вен, основными вариантами лечения являются эндоскопические вмешательства. Эндоскопическая перевязка предпочтительнее инъекционной склеротерапии. Параллельно рекомендуется вводить внутривенно октреотид (синтетический аналог соматостатина, который также можно использовать). Октреотид увеличивает сопротивление сосудов в селезенке, ингибируя высвобождение вазодилатирующих гормонов внутренних органов (например, глюкагона, вазоактивного полипептида кишечника). Стандартная доза составляет 50 мкг в виде внутривенного болюса с последующей скоростью 50 мкг / час. Введение октреотида предпочтительнее ранее используемых вазопрессина и терлипрессина из-за меньшей частоты побочных эффектов.

Если, несмотря на принятые меры, кровотечение сохраняется или возобновляется, прибегайте к экстренным вмешательствам путем переливания крови из системы воротной вены в нижнюю полую вену для снижения давления в воротной вене и интенсивности кровотечения. Среди спасательных процедур рекомендуется использовать TIPS. Это инвазивная процедура, включающая введение проводника с нижней полой веной к ветвям воротной вены через паренхиму печени. Во время расширения трубки изготавливается баллонный катетер и вставляется металлический стент — искусственный печеночный венозный шунт. Размер стента имеет большое значение. Если он слишком высок, существует риск портальной системной энцефалопатии из-за высокого притока портальной крови в системный кровоток. Если стент слишком мал, существует риск окклюзии стента. Хирургически сформированные порт-кавальные шунты, такие как дистальные селезеночные шунты, работают аналогичным образом, но эти вмешательства более травматичны и несут более высокий риск смерти.

Механическая компрессия кровоточащих варикозных вен с помощью зонда Zengstacken-Blackmore или одного из его аналогов связана с высоким риском осложнений и не должна использоваться в качестве лечения первой линии. Тем не менее тампонада зонда спасает жизни в случае отсроченного TIPS. Это гибкий назогастральный зонд, оснащенный одним желудочным баллоном и одним пищеводным баллоном. После введения трубки желудочный баллон надувается определенным объемом воздуха, а затем баллон прочно позиционируется по отношению к желудочно-пищеводному переходу с помощью тянущего усилия. Часто бывает достаточно остановить кровотечение, но если кровотечение продолжается, пищеводный баллон надувается при давлении 25 мм рт. Эта процедура вызывает довольно сильный дискомфорт и может привести к перфорации пищевода и аспирации; чтобы избежать этого, часто используются интубация трахеи и внутривенная седация.

Трансплантация печени также способствует декомпрессии воротной вены, но подходит только для пациентов, которые уже находятся в очереди на пересадку печени.

Длительное лечение портальной гипертензии (бета-адреноблокаторы и нитраты) обсуждается в соответствующем разделе. Может потребоваться лечение портальной системной энцефалопатии.

Спленэктомия выполняется для лечения кровотечения из варикозного расширения желудка, вызванного тромбозом селезеночной вены (иногда осложнение панкреатита).

Основные положения

Варикозное расширение вен является основным, но не единственным источником желудочно-кишечных кровотечений при циррозе печени.

Вероятность смертельного кровотечения в основном зависит от тяжести вашего заболевания печени.

В диагностике и лечении используются эндоскопия, лигирование или склеротерапия.

Частота рецидивов кровотечения из варикозного расширения вен через 1-2 года составляет 50-75%.

Дополнительная информация

Рекомендации Американского общества эндоскопииЖелудочно-кишечный тракт о роли эндоскопии в лечении кровотечений из варикозного расширения вен.

Оцените статью
Блог - Клиника вен
Добавить комментарий